• 献眼登録ご希望の方は、記入フォームにご入力の上、〔送信〕をクリックしてください。
  • ご登録は、長野県在住の方に限ります。他県にお住まいの方は、最寄りのアイバンクへご連絡ください。

献 眼 登 録 申 込

    【提供者】
    私は視力障害者の視力回復に役立てるため、死後眼球を提供します。

    お名前(必須)

    ふりがな(必須)

    性別(必須) 男性女性

    郵便番号(必須)

    住所(必須)

    生年月日(必須)

    電話番号(必須)

    メールアドレス(必須)

    【親族優先提供】(必須)  *下記参照
    私は献眼の際、親族への優先提供を希望する しない

    【近親者】
    私は、提供者の意志を尊重し、万一の場合はできるだけ早く、連絡します。

    近親者のお名前(必須)

    近親者のふりがな(必須)

    続柄(必須)

    電話(必須)

    個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。(確認画面は表示されません)

    後日、お近くのライオンズクラブから登録カードが郵送されます。

    親族優先提供とは

    *個人情報提供について
    万一の場合、眼球の提供に際しては、あなたの近くのライオンズクラブの会員の方が、ご家庭に眼球提供に関する説明及びご葬儀の際に感謝の気持ちで県知事、当協会理事長の感謝状の贈呈などをボランディア活動で行っております。このことによりまして、ご記入いただいた個人情報は、お近くのライオンズクラブに提供し、献眼業務をスムーズに行うようにしております。また、献眼事業等にかかわる医療機関の医師等へもこれら情報を提供する場合があります。

    ー「個人情報保護法」に基づく登録者の情報の取扱いについてー

    長野県アイバンクでは、献眼登録者とその家族の個人情報について、以下の場合を除き本来の利用目的を超えて使用いたしません。

    ●献眼登録者またはそのご家族の了承を得た場合
    ●個人を特定できない状態に加工して利用する場合
    ●法令等により提供を要求された場合